Приложение &
Форма_утверждена Министерством — мелнорации:
и водного хозяйства СССР.
(приказ от 30.19.83 г No 254)
Наименование органа по регулиронанию исподьзования и охране оХ.
Разрешение на специальное водопользование
No
<талменование предприятия, объекте)
1. Выдано 
19—г. No: 
на срок
9. Материалы, 
представленные на рассмотрение 
(ходатайство, — проектные
материалы),
З. Реквизиты-подопользоватсли:
предприятисе, организация, хозяйство
главное управление, объединение
министерство, ведомство.
почтовый адрес и телефон водопользователя иди проектной организации,
ходатайствующей 
о выдаче разрешения на специальное водопользование:
Наименование и код водного объекта и ВОдохозяйственного участка (нс-
точника водоснабжения м приемника сточных вод)
5. Характеристика водопользования:
цель водопользования 
(водоснабжение 
и 
его 
вид, сброс 
сточных 
вод,
‘орошение, гидроэнергетика и др.)
основные показатели деятельности объекта-водопользователя или 
проек-
тируемого объекта 
(производственная 
мощность, 
площадь орошения, чис-
ленность населения и др.)
наименование и местоположение водозаборных, подпорных сооружений ®
выпусков сточных вод 
(для 
подземных 
водоисточников указывают глу-
бину и производнтельность скважин)
способы очиетки сточных вод, состав и производительность очистных о-
оружений (м%/сут, м3/год)
наличие и характеристика оборудования для учета использования вод 
®'
их лабораторного анализа
6. Водопользование разрешается при соблюдении следующих условий:
забор свежей воды (тыс. м%/год, м°/сут, м°/с) 
из ПОВерхностных водое-
мов, не более
из подземных вод, не болес
объем 
и 
категория получаемой воды от других предприятий, не более
(тые. м?/год, м?/сут)
сезонное водопотребление н водоотведение (тыс. м)
возможное ограничение водопотребления в маловодные годы
использование 
воды 
в 
снстемах 
оборотиого 
водоснабжения, 
повторно-
последовательное использование воды (тыс. м°/год, м/сут)
226