РУКОВОДИТЕЛЬ УЧРЕЖДЕНИЯ
(ответетвенный исполпитель)
(сумма прописью) 
[
ГЛАВНЫЙ (старший) БУХГАЛ'ПЁР ВОИ
— Руб.
Рд Уз 00036951—007—9%
коп.
ЗЛЯВЛЕНИЕ-СЧЕТ ОПЛАЧЕН, 
— 
No 
В 
.. 
19 
г
(наименование документа)
ИЗ ПОВЕРКИ СРЕДСТВА ИЗМЕРЕНИЙ В КОЛИЧЕСТВЕ 
ШТ. ПО ДОВЕРЕННОСТИ No____от , 
_——19
ОЛУЧИЛ 
Ва 
я 
* 
19 
в
{подансь)
Примечание 
К 
сведению организации-владельца 
средств измерения.
Средства измерения, представленные на поверку, хранятся бесплатно в течение
одпого 
месяца после 
их поверки, 
по истечении месяца за 
хранение средств из-
мерения взимается плата в размере 1% стоимости поверки за каждый день хра-
нения, а по истеченин трех месяцев хранения эти средства 
измерения продаются.
В 
О 
ЗАВОДСКИЕ НОМЕРА ПРИБОРОВ ПО СТРОКАМ ЗАЯВЛЕНИЯ —Г 
_
СТРОКА No 
СТРОКА No 
СТРОКА No 
СТРОКА No 
СТРОКА No 
СТРОКА No
; 
СТРОКА No