*
РД Уз 00036951—007—93
Приложение В
Обязательное
(наименование 
организации 
— исполиителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ-СЧЕТ No | 
1 шЦ.‘ЁЛ
число, 
месяц,
Заказчик 
— 
— 
онц 
соещотонецин Н 
В
(чанменование предприятия 
(учреждения) министерства)
(адрес, номер 
расчетного счета, отделение Госбанка)
КОДЫ ЗАКАЗЧИКА
Вид 
Место 
В 
ы 
НВ 
- 
2 
.
: 
Номер_пачки 
—
Группа 
МВЯЕ 
ПОЛркИ 
Предприятие 
' 
Министерство 
. 
Территория 
' 
Отрасль
Т оонаананоощноатно 
оаноаваоананонасаны Й нн 
В носонаоокаооацааася ыыач 
]
: 
маа сборов 
[ 
9191а | 
Кате- |Табе 
ата поверки 
|
NoNo 
Нанменование, тип, помер_ средств 
Код 
КояееСтВО 
убу оп 
идне° 
ный но- 
|
СИ 
— пригод:|горня | мер по 
—НЕ 
я 
Примсчание
пп 
измерений (вид. услут 
измерений 
нымп, 
Следую-
Ё 
) 
а 
, 
за ед. 
итого 
СИ 
|верителя | Окончание. 
ОЫ
| 
н 
тцая!
Е, 
— Окончание в 
Г
Итого 
г— 
целом по 
Срок
<на 
л 
пеполнения
заявлению.
ВННННННННННя, Несания 
СННННОННООНО ПОООННОНОННННННННОООЕ Е 
РОН
КОМАНДИРОВОЧНЫЕ РАСХОДЫ 
рр 
ниуне 
1 
СРЕДСТВА ИЗМЕРЕНИЙ В ПОВЕРКУ
ПЕНИ % 
2 
СДАЛ
|-= 
ПРИНЯЛ
ВСЕГО К ОПЛАТЕ