Форма No ПОД-12
Утверждена
Минводхозом СССР
30 ноября 1982 г. No 6/6-04-458
в соответствии с Постановлением
Совета Министров СССР
от 10 марта 1975 г. No 197
Образец обложки и титула
ЖУРНАЛ
(предприятие, 
организация) 
учета водопотребления 
(водоотведения)
другими методами
(цех, участок)
Начат 
" 
19 
— г.
(наименование пункта учета 
Окончен " 
" 
19 
— г.
воды и его местонахождение)
Настоящий журнал состоит из _ листов
(вид и наименование источника 
(приемника) 
воды)
——————— +неееенеееенеененненнф+енененненененееефенненнефенннннннннн
|Число, |Удельные расходы воды|Объем выпущенной 
| Расход 
|Подпись 
:
|месяц 
|на единицу продукции 
|продукции (т, 
воды за |лица, 
осу-\|
: 
|(куб. м), или удель- 
|шт., куб. м), 
‚ отчет- 
|ществляю- 
|
} 
` ный расход электро- 
`или расход элек-\ный пе-|щего учет 
|
: 
|энергии (кВт.ч/куб. 
‚троэнергии за 
|риод, 
! 
:
} 
|м), 
или производи- 
‚отчетный период 
‘|тыс. 
} 
:
} 
тельность насосов 
|(тыс. кВт.ч), 
|куб. 
м | 
:
: 
' (куб. м/ч) 
'или количество 
' 
} 
:
} 
} 
‚часов работы на-\| 
: 
:
: 
: 
‚ соса в сутки 
: 
: 
:
: 
: 
|(ч), или показа-\| 
} 
:
} 
} 
‚ния манометра 
: 
} 
:
| 
: 
' (атм.) 
| 
| 
|
+—----- +нненненененненнннннн +еннннннннннннннн + 
+ 
+
а 
2 
| 
3 
Пар 
:
+—----- +ннненненененненнннннн ннн 
ннннннн + 
+ 
+
: 
: 
: 
: 
: 
:
——————— +неееееееееееененеенеф+ененненененннеенфенннннефененннннннн
и т.д. до конца 
(линовка через 16 пунктов)
Проверил
(должность) 
(подпись) 
(и.о., фамилия)