СОГЛАСОВАНО
(должностное лицо органов санитарно-эпидемиологической
службы Минздрава СССР)
М.П
" 
198 г.
(подпись 
)
СОГЛАСОВАНО
(должностное лицо рыбоохраны Минрыбхоза СССР)
М.П
м" 
198 _г.
(подпись)
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫЙ СБРОС ВЕШЩЕСТВ 
(ПДС), 
ПОСТУПАЮЩИХ
В ВОДНЫЙ ОБЪЕКТ СО СТОЧНЫМИ ВОДАМИ ПРЕДПРИЯТИЯ,
ОРГАНИЗАЦИИ, 
УЧРЕЖДЕНИЯ
1.
(наименование органа, утвердившего ПДС)
2. 
ПДС утвержден " " 
198 
_ г. на срок до "_" 
198 
_ г.
Реквизиты водопользователя:
3. Наименование
4. Главное управление, 
объединение
5. Министерство, 
ведомство
6. Республика, область, район
7. Почтовый 
адрес 
водопользователя, 
фамилия, 
имя, 
отчество и 
телефон
должностного лица, 
ответственного за водопользование, 
его должность
8. 
ПДС утвержден и согласован для 
выпусков сточных вод 
(схема
(количество)
выпусков прилагается)
9. Наименование и адрес организации, разработавшей проект ПДС
Лист 2
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫЙ СБРОС
ВЕЩЕСТВ (ПДС), ПОСТУПАЮЩИХ В ВОДНЫЙ ОБЪЕКТ
СО СТОЧНЫМИ ВОДАМИ ПО ВЫПУСКУ
1. Предприятие, 
организация, 
учреждение
2. Выпуск 
Категория сточных Ввод
(согласно прилагаемой схеме)
3. Наименование водного объекта, 
принимающего сточные воды
4. Категория водопользования
5. Фактический расход сточных Ввод 
куб. м/час
6. Утвержденный расход сточных вод для установления ПДС 
куб. м/час
7. Утвержденный предельно допустимый сброс 
и 
состав 
сточных 
Ввод 
(сброс
любых веществ, 
не указанных ниже, 
запрещен)
М 
Показатели состава 
Фактическая 
|Факти- 
|Допустимая|Утвержденный
п/п 
сточных Ввод 
концентрация, | ческий 
|концентра-| 
предельно
мг/л 
сброс, 
ция, мг/л 
допустимый
т/час 
сброс, г/час
1 
Взвешенные вещества