ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Обязательное
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ
(СООРУЖЕНИИ) ХОЗЯИСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
Город 
« 
» 
19 
Г.
Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)
(города, района,
должность, фамилия, и.о.)
заказчика
(Н&ИМСНОВ&НИЁ организации,
должность, фамилия, и.о.)
СТРОИТСЛЬНО-МОНТ&ЖНОЙ организации
(НЭ‚ИМСНОВЗ‚НИС организации,
должность, фамилия, и.о.)
ЭКСПЛУ&Т&ЦИОННОЙ организации
(Н&ИМСНОВ&НИС организации,
должность, фамилия, и.о.)
составили НЗ‚СТОЯЩИЙ акт о том, что Т]ЭУбОП]ЭОВОД„ сооружение
(ненужное зачеркнуть)
подвергнут промывке и дезинфекции
(наименование объекта, длина, диаметр, объем)
хлорированием 
при концдентрации
(указать, каким реагентом)
активного хлора 
мг/л (г/м°) и продолжительности контакта 
Ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на
листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС)
(подпись)
Представитель заказчика
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации
(подпись)
Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и
(ненужное зачеркнуть)
промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС:
« 
»
(дата) 
(фамилия, и.о., подпись)