организации
(подпись)
ПРСДСТ&ВИТСЛЬ технического надзора
Заказчика
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Обязательное
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОЧНОГО ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ
БЕЗНАПОРНОГО ТРУБОПРОВОДА НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ
Город 
« 
» 
19 
Г.
Комиссия в составе представителей:
строительно-монтажной организации
(наименование организации,
‚ гехнического надзора заказчика
должность, фамилия, и.0.)
(наименование организации, должность, фамилия, и.0.)
ЭКСПЛУ&Т&ЦИОННОЙ организации
(Н&ИМСНОВ&НИС организации, должность,
фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания
участка безнапорного трубопровода
(наименование объекта
номера пикетов на его границах, длина и диаметр)
Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на
расстоянии 
м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха)
М.
Испытание трубопровода производилось
(указать совместно или
способом
отдельно от колодцев и камер) 
(указать способ испытания -
добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)
Гидростатическое давление величиной 
м вод. ст. Создавалось заполнением
ВОДОЙ
(указать номер колодца или установленного в нем стояка)
В соответствии с табл.8* допустимый объем добавленной в трубопровод воды,
приток грунтовой воды на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин
(ненужное зачеркнуть)
равен 
л. Фактический за_время _ испытания объем добавленной воды, приток
грунтовой воды составил 
л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода
(ненужное зачеркнуть)
(с учетом испытания совместно 
с 
колодцами, камерами) 
и продолжительности
испытания в течение 30 мин составил 
л, что меньше допустимого расхода.