« 
» 
Экспресс-анализ технического состояния (наименование ГТС) по данным
на « 
» 
20 
Г.
Контролируемые 
Критериальные 
Измеренные | Оценка п
количественные | Элемент 
значения 
(вычисленные) | ния изме
диагностические | и место 
диагностических 
значения 
(вычисл
показатели 
контроля 
показателей 
диагностических 
показат
состояния 
показателей 
критериев
К, 
К
1 
2 
З 
4 
5 
6 
Ответственный исполнитель (должность):
(подпись, Ф. И. О.)
Г.2 Форма (Ф.2) таблицы представления результатов экспресс-анализа т
ным визуальных наблюдений
Экспресс-анализ технического состояния (наименование ГТС) по данн
на « 
» 
20 
Г.
Диагностические показатели и их критерии
Фактически
Элемент 
Показатели 
Показатели 
Показатели 
показатели
и место 
(признаки) 
(признаки) 
(признаки) 
(признаки)
контроля 
исправного 
перехода в 
перехода в 
состояния
состояния 
неисправное 
предаварийное | сооружени
сооружения 
состояние (К,) 
состояние (К,)
1 
2 
З 
4 
5 
Ответственный исполнитель (должность):
(подпись, Ф. И. О.)